Vyhlásenie k žiadosti o dotáciu na podporu humanitárnej pomoci 

....................................................................................................................................
(meno, priezvisko, dátum narodenia, adresa trvalého/prechodného pobytu, resp. miesta kde  sa zdržiavam).

1.	Čestne vyhlasujem, že mám vysporiadané vzťahy so štátnym rozpočtom (t.j. nemám podlžnosť napr. voči úradu práce, sociálnych vecí a rodiny, daňovému úradu).

                ..............................
                                                                                                                  (podpis žiadateľa)

2.	Čestne vyhlasujem, že voči mojej osobe nie je vedený výkon rozhodnutia.

                                                                                                            ...............................
                                                                                                                         (podpis žiadateľa)

3.	V prípade, že mi bude poskytnutá dotácia na podporu humanitárnej pomoci súhlasím s tým, aby finančné prostriedky boli zaslané obecnému/mestskému/miestnemu úradu resp. poskytovateľovi služby.* 

..............................................................  na číslo účtu ........................................................

Obecný/mestský/miestny úrad alebo poskytovateľ služby zabezpečí využitie finančných prostriedkov na určený účel a zabezpečí zúčtovanie poskytnutej dotácie na podporu humanitárnej pomoci s finančným odborom MPSVR SR. 

                                                                                                           ...............................
                                                                                                       (podpis žiadateľa) 

                               Súhlas so spracovaním osobných údajov
 
	Súhlasím so spracovaním a sprístupňovaním mojich osobných údajov a osobných údajov osôb bývajúcich v spoločnej domácnosti so mnou na účel posúdenia a poskytnutia dotácie na podporu humanitárnej pomoci poskytovanej v pôsobnosti MPSVR SR.

V ............................  dňa......................
                
		                                                 		                        .............................
                                                                                                                   (podpis žiadateľa)

*(pozn. bod 3 vypĺňa a podpisuje žiadateľ len v prípade, že poskytnutá dotácia bude zaslaná po dohode so žiadateľom na účet obecného/mestského/miestneho úradu alebo na účet poskytovateľa služby)