Žiadosť o poskytnutie dotácie podľa § 4 ods.3 NV SR č. 103/2020 Z. z. v znení NV SR č. 411/2021 Z. z.
(dotácia na „výživové doplnky“)	
1. Identifikácia žiadateľa	
Označenie žiadateľa
(vyberte len jednu položku zo zoznamu)	☐ obec
☐ združenie obcí	☐ vyšší územný celok
☐  neverejný poskytovateľ soc. služby	
Názov žiadateľa	 	
Právna forma
(vyberte jednu položku zo zoznamu)	☐ obec/mesto
☐ vyšší územný celok	☐ nezisková organizácia
☐ občianske združenie	☐ cirkevná organizácia
☐ fyzická osoba	
IČO	 	
Adresa sídla žiadateľa	obec	Ulica, číslo	PSČ	
		 	 	
Číslo účtu vo formáte IBAN 		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
A. Celkový počet zamestnancov ku dňu podania žiadosti, na ktorých sa žiada poskytnutie dotácie*		B. Celkový počet prijímateľov ku dňu podania žiadosti, na ktorých sa žiada poskytnutie dotácie* 	 	
C. Celková suma požadovanej dotácie (v Eur) (Uvedie sa násobok súčtu počtu prijímateľov a počtu zamestnancov ku dňu podania žiadosti a sumy 20 €)  - (A + B) x 20	 	
2. Údaje o štatutárnom zástupcovi žiadateľa	
Meno, priezvisko a titul	 	
3. Údaje o kontaktnej osobe žiadateľa	
Meno, priezvisko a titul	 	
Tel. číslo (s predvoľbou)	 	E-mail	 	
4. Čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa	
Svojim podpisom potvrdzujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti a v prílohe k žiadosti sú pravdivé, presné a úplné a finančné prostriedky sa použijú na účel, na ktorý sa poskytnú. 	
Čestne vyhlasujem, že 
-	žiadateľ má vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom; 
-	voči žiadateľovi nie je vedený výkon rozhodnutia.	
5. Poučenie	
a) Žiadateľ si je vedomý všetkých dôsledkov, ktoré môžu vyplynúť z uvedenia nepravdivých alebo neúplných údajov a zaväzuje sa bezodkladne písomne informovať o všetkých zmenách, ktoré sa týkajú uvedených údajov a skutočností. (Žiadateľ si je vedomý právnych dôsledkov nepravdivého vyhlásenia o skutočnostiach uvedených v predchádzajúcich odsekoch, vrátane prípadných trestnoprávnych dôsledkov (§ 221, § 225) Trestného zákona.	
b) Žiadateľ si je vedomý, že v prípade preukázania nepravdivosti údajov uvedených v tejto žiadosti a jej prílohách je ministerstvo povinné požadovať vrátenie poskytnutej dotácie v zmysle § 31 ods. 1 písm. g) zákona č. 523/2004 Z. z. o rozpočtových pravidlách verejnej správy, s následnou sankciou podľa § 31 ods. 6 tohto zákona	
c) Žiadateľ súhlasí, aby údaje uvedené v žiadosti boli použité a spracované ministerstvom v súlade s účelom, pre ktorý boli poskytnuté	
6. Prílohy predložené podľa § 8a zákona č. 523/2004 Z. z.
(ak sa predkladajú k žiadosti)	☐ potvrdenie o tom, že žiadateľ neporušil v predchádzajúcich troch rokoch zákaz nelegálneho zamestnávania  
☐ potvrdenie o tom, že voči žiadateľovi (neverejnému poskytovateľovi), nie je vedené konkurzné konanie, nie je v konkurze, v reštrukturalizácii a nebol proti nemu zamietnutý návrh na vyhlásenie konkurzu pre nedostatok majetku 	
7. Dátum vyplnenia žiadosti	 	
8. Podpis štatutárneho zástupcu a odtlačok pečiatky žiadateľa	

* uvedie sa počet zamestnancov/prijímateľov, na ktorých sa žiada dotácia, resp. súčet počtov /zamestnancov prijímateľov, ak žiadateľ poskytuje viac druhov sociálnych služieb, alebo ak je žiadateľom za zriadené alebo založené zariadenia obec/VÚC)