Zúčtovanie	
dotácie podľa § 4 ods. 3 NV SR č. 103/2020 Z. z. v znení NV SR č. 411/2021 Z. z.
(dotácia na „výživové doplnky“)	
1. Identifikácia žiadateľa	
Označenie žiadateľa
(vyberte len jednu položku zo zoznamu)	☐ obec
☐ združenie obcí	☐ vyšší územný celok
☐  neverejný poskytovateľ soc. služby	
Názov žiadateľa	 	
Právna forma
(vyberte jednu položku zo zoznamu)	☐ obec/mesto
☐ vyšší územný celok	☐ nezisková organizácia
☐ občianske združenie	☐ cirkevná organizácia
☐ fyzická osoba	
IČO	 	
Adresa sídla žiadateľa	obec	Ulica, číslo	PSČ	
		 	 	
Číslo účtu vo formáte IBAN 		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
A. Celkový počet zamestnancov, na ktorých bola použitá dotácia		B. Celkový počet prijímateľov, na ktorých bola použitá dotácia	 	
C. Celková suma poskytnutej dotácie		D. Celková suma vyčerpanej dotácie		
E. Suma nevyčerpanej dotácie	 	
2. Údaje o štatutárnom zástupcovi žiadateľa	
Meno, priezvisko a titul	 	
3. Údaje o kontaktnej osobe žiadateľa	
Meno, priezvisko a titul	 	
Tel. číslo (s predvoľbou)	 	E-mail	 	
4. Čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa	
Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v zúčtovaní a *v prílohách zúčtovania sú pravdivé, presné a úplné a finančné prostriedky sa použili na účel, na ktorý sa poskytli. 	
Žiadateľ si je vedomý všetkých dôsledkov, ktoré môžu vyplynúť z uvedenia nepravdivých alebo neúplných údajov a zaväzuje sa bezodkladne písomne informovať o všetkých zmenách, ktoré sa týkajú uvedených údajov a skutočností. (Žiadateľ si je vedomý právnych dôsledkov nepravdivého vyhlásenia o skutočnostiach uvedených v predchádzajúcich odsekoch, vrátane prípadných trestnoprávnych dôsledkov (§ 221, § 225) Trestného zákona.	
Žiadateľ si je vedomý, že v prípade preukázania nepravdivosti údajov uvedených v tomto zúčtovaní a jeho prílohách je ministerstvo povinné požadovať vrátenie poskytnutej dotácie v zmysle § 31 ods. 1 písm. g) zákona č. 523/2004 Z. z. o rozpočtových pravidlách verejnej správy, s následnou sankciou podľa § 31 ods. 6 tohto zákona	
Nevyčerpaná dotácia bola/bude dňa ............  v sume ............. eur vrátená na účet ministerstva SK12 8180 0000 0070 0058 7253, s variabilným symbolom VS: (uviesť IČO), špecifickým symbolom ŠS: 4112021 a konštantným symbolom KS:0308	
6. Prílohy predložené podľa § 8a zákona č. 523/2004 Z. z.
(ak neboli prílohami k žiadosti)	☐ potvrdenie o tom, že žiadateľ neporušil v predchádzajúcich troch rokoch zákaz nelegálneho zamestnávania  
☐ potvrdenie o tom, že voči žiadateľovi (neverejnému poskytovateľovi), nie je vedené konkurzné konanie, nie je v konkurze, v reštrukturalizácii a nebol proti nemu zamietnutý návrh na vyhlásenie konkurzu pre nedostatok majetku 	
7. Dátum vyplnenia zúčtovania	 	
8. Podpis štatutárneho zástupcu a odtlačok pečiatky žiadateľa	

* Ak prílohy nie sú súčasťou zúčtovania, text „v prílohách zúčtovania“ vyškrtnúť