Žiadosť	
o poskytnutie dotácie podľa § 4 ods. 7 NV SR č. 103/2020 Z. z. v znení NV SR č. 293/2022 Z.z. (tzv. „infekčný príplatok“)	
 	
1. Identifikácia žiadateľa	
Označenie žiadateľa*
(vyberte len jednu položku zo zoznamu len z jedného stĺpca podľa toho či ide o žiadosť pre oblasť sociálnych služieb alebo SPODaSK)
	sociálne služby 
☐ obec/združenie obcí
☐ zariadenie zriadené alebo založené obcou
☐ zariadenie zriadené alebo založené obcou vyšším územným celkom
☐ neverejný poskytovateľ sociálnej služby	sociálnoprávna ochrana a sociálna kuratela
☐ centrum pre deti a rodiny, okrem centra pre deti a rodiny, ktorého zriaďovateľom je Ústredie práce, sociálnych vecí a rodiny

Názov žiadateľa	 

Právna forma
(vyberte jednu položku zo zoznamu)	☐ obec
☐ rozpočtová organizácia
☐ príspevková organizácia
☐ nezisková organizácia	☐ občianske združenie 
☐ cirkevná organizácia
☐ fyzická osoba	
IČO	 	
Adresa sídla žiadateľa	obec	Ulica, číslo	PSČ	
		 	 	
Číslo účtu vo formáte IBAN 		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
A. Celkový počet zamestnancov, na ktorých sa žiada dotácia na infekčný príplatok**	 	B. Celková suma požadovanej dotácie (v Eur) B. = A. x 405	 	
	
2. Údaje o štatutárnom zástupcovi žiadateľa	
Meno, priezvisko a titul	 	
 	
3. Údaje o kontaktnej osobe žiadateľa	
Meno, priezvisko a titul	 	
Tel. číslo (s predvoľbou)	 	E-mail	 	
 	
4. Čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa	
Svojim podpisom potvrdzujem, že 
-	všetky údaje uvedené v žiadosti a v prílohách k žiadosti sú pravdivé, presné a úplné a finančné prostriedky sa použijú na účel, na ktorý sa poskytnú,
-	všetci zamestnanci, na ktorých má byť dotácia poskytnutá vykonávali počas obdobia výskytu a šírenia ochorenia Covid-19 pracovnú činnosť v priamom kontakte s klientom s ochorením Covid-19	
Čestne vyhlasujem, že 
-	žiadateľ má vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom,
-	voči žiadateľovi nie je vedený výkon rozhodnutia.	
5. Poučenie	
a) Žiadateľ si je vedomý všetkých dôsledkov, ktoré môžu vyplynúť z uvedenia nepravdivých alebo neúplných údajov a zaväzuje sa bezodkladne písomne informovať o všetkých zmenách, ktoré sa týkajú uvedených údajov a skutočností. (Žiadateľ si je vedomý právnych dôsledkov nepravdivého vyhlásenia o skutočnostiach uvedených v predchádzajúcich odsekoch, vrátane prípadných trestnoprávnych dôsledkov (§ 221 (Podvod), § 225 (Subvenčný podvod) Trestného zákona.	
b) Žiadateľ si je vedomý, že v prípade preukázania nepravdivosti údajov uvedených v tejto žiadosti a jej prílohách je ministerstvo povinné požadovať vrátenie poskytnutej dotácie v zmysle § 31 ods. 1 písm. g) zákona č. 523/2004 Z. z. o rozpočtových pravidlách verejnej správy, s následnou sankciou podľa § 31 ods. 6 tohto zákona.	
c) Žiadateľ súhlasí, aby údaje uvedené v žiadosti boli použité a spracované ministerstvom  v súlade s účelom pre ktorý boli poskytnuté.	
 	
6. Doklady predložené podľa § 8a zákona č. 523/2004 Z. z.
(ak sa predkladajú k žiadosti***)	☐ potvrdenie o tom, že žiadateľ neporušil v predchádzajúcich troch rokoch zákaz nelegálneho zamestnávania  

7. Počet príloh (zariadení/CDR), za ktoré sa žiadosť podáva	 	
	
8. Dátum vyplnenia žiadosti	 	
 	
9. Podpis štatutárneho zástupcu a odtlačok pečiatky žiadateľa	

	
	
Vysvetlivky:
*Ak je žiadateľ poskytovateľom sociálnej služby a súčasne subjektom SPODaSK podáva dve osobitné žiadosti
**Uvedie sa súčet zamestnancov na ktorých sa žiada dotácia na infekčný príplatok, za všetky zariadenia/CDR podľa prílohy č. 1 
*** podmienka, že žiadateľ neporušil v predchádzajúcich troch rokoch zákaz nelegálneho zamestnávania sa na účel posúdenia žiadosti o dotáciu považuje za splnenú, žiadateľ je ale povinný príslušným dokladom preukázať jej splnenie najneskôr ku dňu zúčtovania dotácie, inak je povinný poskytnutú dotáciu vrátiť (môže ich však predložiť už k žiadosti o poskytnutie dotácie)

Príloha k žiadosti o poskytnutie dotácie podľa § 4 ods. 7 NV SR č. 103/2020 Z. z. v znení NV SR č. 293/2022 Z. z. (je neoddeliteľnou súčasťou žiadosti)
Predloží sa za každé pobytové zariadenie/CDR pre ktorých zamestnancov žiadateľ požaduje poskytnutie dotácie na infekčný príplatok v rámci jednej žiadosti
Názov zariadenia/ CDR žiadateľa, za ktoré žiada dotáciu		
Druh poskytovanej sociálnej služby (ak ide o zariadenie sociálnych služieb) – možno označiť viac možností ak ide o kombinované zariadenie pobytovou formou	☐ nocľaháreň
☐ útulok
☐ domov na pol ceste
☐ zariadenie núdzového bývania
☐ zariadenie podporovaného bývania	☐ zariadenie opatrovateľskej služby
☐ rehabilitačné stredisko
☐ domov sociálnych služieb
☐ špecializované zariadenie
☐ zariadenie pre seniorov	
Kapacita zariadenia/CDR		Počet klientov zariadenia/CDR v deň začiatku obdobia výskytu a šírenia ochorenia Covid-19 ohláseného ministerstvu		
Dátum začiatku obdobia výskytu a šírenia ochorenia Covid-19 ohláseného ministerstvu*		Dátum ukončenia obdobia výskytu a šírenia ochorenia Covid-19 ohláseného ministerstvu*		
Počet zamestnancov, u ktorých bolo počas obdobia výskytu a šírenia ochorenia Covid-19 ohláseného ministerstvu potvrdené ochorenie COVID-19		Počet klientov, u ktorých bolo počas obdobia výskytu a šírenia ochorenia Covid-19 ohláseného ministerstvu potvrdené ochorenie COVID-19	 	
Celkový počet zamestnancov (bez ohľadu na druh pracovno-právneho vzťahu a pracovné zaradenie) ku dňu podania žiadosti	 	Počet zamestnancov, na ktorých sa žiada dotácia na infekčný príplatok 		
* Spôsob oznámenia obdobia výskytu a ochorenia Covid-19 je určený ministerstvom v Pandemickom pláne (prílohy 5 až 7.1)
Pozn. Ak žiadateľ poskytuje sociálnu službu v zariadení aj ambulantnou formou, údaje v prílohe sa uvádzajú len za pobytové zariadenie 
Zoznam zamestnancov, na ktorých má byť dotácia poskytnutá:
p.č.	Meno	Priezvisko	Pracovné zariadenie	Konkretizácia pracovnej činnosti vykonávanej v priamom fyzickom kontakte s klientom s ochorením Covid-19