Žiadosť o príplatok k prídavku na dieťa		
					Údaje v žiadosti vypĺňajte paličkovým písmom a zodpovedajúci údaj označte podľa tohto vzoru  					
																																								
A	Údaje o žiadateľovi o príplatok k prídavku na dieťa 1)  							
																																								
	Priezvisko												Meno											Rodinný stav 2)		
	     		     				
																																								
	Dátum narodenia		Rodné číslo (Identifikačné číslo)		Štátna príslušnosť		
	      		     		     		
																																								
	 Adresa trvalého pobytu v SR 3)		 Adresa prechodného pobytu v SR 3)								
	Ulica	     	číslo	     		
																																								
	PSČ	     	Obec	     	Tel.číslo	          		
																																								
	Prechodný pobyt povolený			od	     		do	     									
																																								
	Adresa trvalého pobytu (bydliska) v členskom štáte EÚ																				
	Ulica	     	číslo	     		
																																								
	PSČ	     	Obec	     	Tel.číslo	     		
																																								
	Štát	     													

B	Žiadateľ																																	
																																								
	1.		poberá dôchodkovú dávku (dôchodok - starobný, predčasný starobný, invalidný z dôvodu poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť o viac ako 70 %, výsluhový po dovŕšení veku potrebného na nárok na starobný dôchodok, dôchodková dávka toho istého druhu v cudzine) 		
																																								
	2.		vykonáva zárobkovú činnosť		
																																								
	3.		nevykonáva zárobkovú činnosť		
																																								
	4.		má priznaný daňový bonus		
																																								
	5.		nemá priznaný daňový bonus																	

C																																		
																																		
	Uplatňujem si nárok na príplatok k prídavku na dieťa od		     	uveďte dátum	

D	Údaje o ďalšej  fyzickej osobe, ktorá si môže uplatniť daňový bonus (druhý rodič, náhradný rodič alebo manžel rodiča, ktorý nie je rodičom nezaopatreného dieťaťa) 4)	
																																								
	Priezvisko												Meno											Rodinný stav 2)		
	     		     				
																																								
	Dátum narodenia		Rodné číslo (Identifikačné číslo)		Štátna príslušnosť		
	      		     		     		
																																								
	 Adresa trvalého pobytu v SR 3)		 Adresa prechodného pobytu v SR 3)								
	Ulica	     				
																																								
	PSČ	     	Obec	     		     		

	Číselné odkazy sú uvedené na strane 2
																										
E	Fyzická osoba uvedená v časti „D“, ktorá si môže uplatniť daňový bonus				
																																								
	1.		poberá dôchodkovú dávku (dôchodok starobný, predčasný starobný, invalidný z dôvodu poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť o viac ako 70 %, výsluhový po dovŕšení veku potrebného na nárok na starobný dôchodok, dôchodková dávka toho istého druhu v cudzine) 		
																																								
	2.		vykonáva zárobkovú činnosť		
																																								
	3.		nevykonáva zárobkovú činnosť		
																																								
	4.		má priznaný daňový bonus		
																																								
	5.		nemá priznaný daňový bonus																	

F	Prehlásenie žiadateľa																												
Prehlasujem, že sa s nezaopatreným dieťaťom/deťmi nezdržiavame  / zdržiavame  v štáte, ktorý nie je členským štátom Európskej únie, zmluvnou stranou Dohody o Európskom hospodárskom priestore alebo Švajčiarskou konfederáciou a počas pobytu v tomto štáte som verejne zdravotne poistený v Slovenskej republike.	

G	Vyhlásenie žiadateľa																														
																																								
	Vyhlasujem, že žiadna iná fyzická osoba si neuplatnila nárok na prídavok na dieťa a na príplatok k prídavku na dieťa, na dieťa/deti uvedené v časti E žiadosti o prídavok na dieťa, že všetky údaje v tejto žiadosti sú pravdivé a každú zmenu, ktorá má vplyv na nárok, na výšku a výplatu príplatku k prídavku na dieťa písomne oznámim do 8 dní úradu práce, sociálnych vecí a rodiny podľa ustanovenia § 14 písmeno b) zákona o prídavku na dieťa a o zmene a doplnení zákona č. 461/ 2003 Z. z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov. 
Uvedomujem si, že neprávom prijatú sumu príplatku k prídavku na dieťa som povinný(á) vrátiť.
Súhlasím so spracovávaním osobných údajov uvedených v  žiadosti v  informačnom systéme a s poskytovaním týchto údajov (meno, priezvisko, dátum narodenia, rodné číslo, adresa) tretím osobám (Slovenská pošta, banka alebo pobočka zahraničnej banky) za účelom výplaty príplatku.		
																																								
	Dátum	     								Podpis žiadateľa			

H	Správnosť údajov porovnal s originálom																						
																																								
		Priezvisko	     		Meno	     					
																																								
		Dátum porovnania	     	Podpis zamestnanca			

	Číselné odkazy k vyplňovaniu žiadosti		
																																								
	1)   údaje o oprávnenej osobe, ktorej sa poskytuje prídavok na dieťa alebo ktorá požiadala o prídavok na   dieťa 
2)   napr.: vydatá / ženatý, slobodná / slobodný, rozvedená / rozvedený, vdova / vdovec 
3)	príslušný druh pobytu v SR označte podľa vzoru, pričom prechodný pobyt platí len pre cudzincov
4)   § 33  ods. 2 zákona č. 595/2003 Z. z.  o dani z príjmov v znení neskorších predpisov		
																																								
	Za účelom porovnania údajov uvedených v žiadosti je žiadateľ povinný predložiť		
	•	posledné rozhodnutie o priznaní dôchodku uvedeného v časti B a E tejto žiadosti, 
•	potvrdenie zdravotnej poisťovne, že rodič dieťaťa alebo osoba, ktorej je nezaopatrené dieťa zverené do starostlivosti nahrádzajúcej starostlivosť rodičov na základe právoplatného rozhodnutia súdu je verejne zdravotne poistený alebo dobrovoľne verejne zdravotne poistený v Slovenskej republike. Toto potvrdenie sa predkladá v prípade, ak sa žiadateľ a nezaopatrené dieťa zdržiavajú v štáte, ktorý nie je členským štátom Európskej únie (časť F).