Náležitosti žiadosti o poskytovanie dotácie na výkon osobitného príjemcu dávky v hmotnej núdzi a príspevkov k dávke v hmotnej núdzi (príloha č.5)

Príloha č. 5

k výnosu č. 3749/2005-II/1

Náležitosti žiadosti o poskytovanie dotácie na výkon osobitného príjemcu dávky v hmotnej núdzi a príspevkov k dávke v hmotnej núdzi

Žiadateľ – obec :

Názov obce

Adresa obecného úradu, číslo telefónu, číslo faxu, e-mail

IČO

Bankové spojenie

Žiadateľ je ku dňu uplatnenia tejto žiadosti osobitným príjemcom podľa zákona č. 599/2003 Z. z. o pomoci v hmotnej núdzi a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

a) xy (počet) spoločne posudzovaných osôb dávky a príspevkov, ktorým viac ako polovicu finančných prostriedkov použije formou vecného plnenia,

b) xy (počet) spoločne posudzovaných osôb dávky a príspevkov, ktorým viac ako polovicu finančných prostriedkov použije priamou výplatou najmenej v troch výplatných termínoch.

(Mená, priezviská a ďalšie identifikačné údaje o spoločne posudzovaných osobách uvedených v písmenách a) a b) sú v priloženom zozname)

Suma požadovanej dotácie Sk

Starosta/primátor

(odtlačok pečiatky a podpis)

Dátum