Náležitosti žiadosti o poskytovanie dotácie na výkon osobitného príjemcu dávky v hmotnej núdzi a príspevkov k dávke v hmotnej núdzi (príloha č.5)
Príloha č. 5
k výnosu č. 3749/2005-II/1
Náležitosti žiadosti o poskytovanie dotácie na výkon osobitného príjemcu dávky v hmotnej núdzi a príspevkov k dávke v hmotnej núdzi
Žiadateľ – obec:
Názov obce
Adresa obecného úradu, číslo telefónu, číslo faxu, e-mail
IČO
Bankové spojenie
Žiadateľ je ku dňu uplatnenia tejto žiadosti osobitným príjemcom podľa zákona č. 599/2003 Z. z. o pomoci v hmotnej núdzi a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov
a) xy (počet) spoločne posudzovaných osôb dávky a príspevkov, ktorým viac ako polovicu finančných prostriedkov použije formou vecného plnenia,
b) xy (počet) spoločne posudzovaných osôb dávky a príspevkov, ktorým viac ako polovicu finančných prostriedkov použije priamou výplatou najmenej v troch výplatných termínoch.
(Mená, priezviská a ďalšie identifikačné údaje o spoločne posudzovaných osobách uvedených v písmenách a) a b) sú v priloženom zozname)
Suma požadovanej dotácie Sk
Starosta/primátor
(odtlačok pečiatky a podpis)
Dátum